El 27 de marzo de 1977 dos vuelos uno de KLM y otro de PAN Am se dirigían a Las Canarias. Debido a un atentado en el aeropuerto de Canarias ambos vuelos fueron desviados a un pequeño Aeropuerto en la isla de Los Rodeos.
Luego de un tiempo de espera en el aeropuerto, la torre de control aéreo le indica al KLM que comience su rodaje por la pista y que en la tercera salida salga y se dirija al final hasta que le den la orden de despegue. Pasado tres minutos le da la orden al vuelo de Pan Am que haga lo mismo pero que salga en la segunda salida. La pista estaba cubierta por una espesa niebla y se cree que por ese motivo el avión de KLM se pasa de la tercera salida por lo que el control aéreo le dice que siga al final de la pista, gire 180 grados y espere la orden. Mientras tanto el avión de Pan Am había comenzado su rodaje.
El Capitán Van Zanten, uno de los pilotos más veteranos de KLM, entrenador jefe de vuelo de la mayoría de los pilotos 747 de la compañía y jefe de seguridad de vuelo, piloteó el vuelo. Apodado "Señor KLM", van Zanten tenía el poder de emitir licencias de pilotos y supervisaba los controles de vuelo de los pilotos cada seis meses para determinar si las licencias se extenderían.
Ese día volaban con van Zanten otros dos pilotos de primer nivel y con mucha experiencia: el primer oficial Meurs y el ingeniero de vuelo Schreuder. Es importante destacar que, dos meses antes, van Zanten había sido el "piloto de verificación" de Meur. probando su habilidad para volar el Boeing 747.
Inmediatamente después de alinearse en la pista, el Capitán van Zanten aceleró con impaciencia y la aeronave comenzó a avanzar. El primer oficial Meurs, dando a entender que van Zanten se estaba moviendo demasiado pronto, informó que el control de tráfico aéreo (CTA) aún no había dado autorización para despegar.
Van Zanten, sonando irritado, respondió: "No, lo sé. Adelante, pregunte".
Siguiendo la solicitud de su capitán, Meurs luego comunicó por radio a la torre que estaban "listos para despegar" y "esperando la autorización de CTA". El CTA especificó la ruta que debía seguir la aeronave después del despegue. Aunque el CTA usó la palabra "despegue", su comunicación no incluyó una declaración explícita de que KLM estaba autorizado para despegar. Meurs comenzó a leer la autorización de vuelo al controlador, pero van Zanten lo interrumpió con un imperativo: "Nos vamos".
El avión de KLM había comenzado su carrera de despegue, cuando la torre instruyó a la tripulación de Pan Am que "informara cuando la pista estuviera libre". la tripulación de Pan Am respondió: "Está bien, informaré cuando estemos libres". Al escuchar esto, el ingeniero de vuelo Schreuder expresó su preocupación de que Pan Am no había dejado libre la pista al preguntar: "¿No está claro, Pan American?" Van Zanten respondió enfáticamente, "oh, sí", y continuó con el despegue.
El Boeing de KLM iba demasiado rápido para detenerse cuando van Zanten, Meurs y Schreuder finalmente pudieron ver el avión de Pan Am bloqueando su camino. El accidente incendió dos aviones jumbo y murieron 583 personas.
¿Por qué los tripulantes no cuestionaron la confiada réplica del capitán para evitar el accidente?
Porque prefirieron evitar el costo de hablar que era tangible e inmediato al beneficio de hacerlo, que era dudoso y no inmediato. Prefirieron evitar la irritación y el enojo potencial de van Zanten y esperar a que no pase nada.
Esta es la consecuencia de un sistema que se gestiona a través del miedo.
¿podríamos tildar a los tripulantes de falta de coraje? Si, y estuviéramos de acuerdo. Pero, no sucedió.
Es que para que las personas tengan el coraje de hablar se deben crear la condiciones para que eso suceda. Por eso, la base de toda cultura efectiva es la seguridad psicológica.
La seguridad psicológica es la creencia de que uno no será castigado ni humillado por expresar ideas, preguntas, inquietudes o errores. Amy Edmondson - profesora de Harvard Business School
Sin seguridad psicológica pierdes tu mejor talento, no innovas, das mal servicio al cliente, hay burocracia, las personas se comportan en forma pasiva ante cualquier problema.
Ahora, si piensas que la jerarquía es el problema, ese no es el problema. Lo que importa es como la jerarquía, las personas en la parte superior responden a los demás.
Entonces,
¿Sigues pensando que la cultura del miedo es una estrategia efectiva?